XVI Lubelskie Dni Urologiczne

Formularz rejestracyjny

Aby się zarejestrować, należy wysłać wypełniony formularz zgłoszeniowy oraz dokonać opłaty rejestracyjnej we wskazanym terminie.

Dane uczestnika

Imię *

Nazwisko *

Tytuł naukowy

Numer prawa wykonywania zawodu

Telefon *

E-mail *

Rodzaj uczestnictwa *

Osoba towarzysząca

Z osobą towarzyszącą (800 PLN)

Wydarzenia towarzyskie

Udział w bankiecie (31.05.2019) (200 PLN)

Zakwaterowanie

Bez zakwaterowania w hotelu

Komentarz

Adres

Miasto

Kod pocztowy

Kraj

Instytucja

Instytucja *

Klinika/oddział *

Ulica *

Kod pocztowy *

Miasto *

Telefon

Dane do faktury

UWAGA: Bardzo prosimy o dokładne wypełnienie danych do wystawienia faktury.

Równocześnie informujemy o możliwości wystawienia dwóch faktur, na dwie rożne instytucje w przypadku, gdy np. wpłata zaliczki pochodzi ze środków własnych, a pozostała opłata ze środków szpitala lub innej formy dofinansowania. W tym przypadku prosimy o wypełnienie obu pól z danymi do wystawienia faktury.

Liczba faktur

Jedna Dwie

Zgłaszający

Osoba prywatna
Firma

Nazwa firmy / Imię i nazwisko *

Ulica *

Miasto *

Kod pocztowy *

NIP

Kraj *

Zgłaszający

Osoba prywatna
Firma

Nazwa firmy / Imię i nazwisko *

Ulica *

Miasto *

Kod pocztowy *

NIP

Kraj *

Podsumowanie zamówienia

Łączna kwota

Dodatkowe informacje

Zapoznałem się z Regulaminem.

Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowej na podany przeze mnie adres e-mail oraz numer telefonu o produktach i usługach oferowanych przez Medisfera Spółka z o. o., ul. Branickiego 14 m. 7, 02-972 Warszawa, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Medisfera Spółka z o. o., ul. Branickiego 14 m. 7, 02-972 Warszawa, informacji handlowej na podany przeze mnie adres e-mail oraz numer telefonu o produktach i usługach oferowanych przez firmę Medisfera Spółka z o. o.

Zapoznałem się z Polityką prywatności na temat zasad przetwarzania danych osobowych i ją akceptuję