XVII Lubelskie Dni Urologiczne. Uroonkologia 2022

Formularz rejestracyjny

Aby się zarejestrować, należy wysłać wypełniony formularz zgłoszeniowy oraz dokonać opłaty rejestracyjnej we wskazanym terminie.

Bankiet nie jest finansowany ze środków firm zrzeszonych w INFARMIE.

Dane uczestnika

Imię *

Nazwisko *

Tytuł naukowy

Numer prawa wykonywania zawodu

Telefon *

E-mail *

Rodzaj uczestnictwa *

Osoba towarzysząca

Z osobą towarzyszącą (1000 PLN) (1000 PLN)

Adres

Miasto

Kod pocztowy

Kraj

Instytucja

Instytucja *

Klinika/oddział *

Ulica *

Kod pocztowy *

Miasto *

Telefon

Dane do faktury

UWAGA: Bardzo prosimy o dokładne wypełnienie danych do wystawienia faktury.

Równocześnie informujemy o możliwości wystawienia dwóch faktur, na dwie rożne instytucje w przypadku, gdy np. wpłata zaliczki pochodzi ze środków własnych, a pozostała opłata ze środków szpitala lub innej formy dofinansowania. W tym przypadku prosimy o wypełnienie obu pól z danymi do wystawienia faktury.

Liczba faktur

Jedna Dwie

Zgłaszający

Osoba prywatna
Firma

Nazwa firmy / Imię i nazwisko *

Ulica *

Miasto *

Kod pocztowy *

NIP

Kraj *

Zgłaszający

Osoba prywatna
Firma

Nazwa firmy / Imię i nazwisko *

Ulica *

Miasto *

Kod pocztowy *

NIP

Kraj *

Podsumowanie zamówienia

Łączna kwota

Dodatkowe informacje

Zapoznałem się z Regulaminem.

Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowej na podany przeze mnie adres e-mail oraz numer telefonu o produktach i usługach oferowanych przez Medisfera Spółka z o. o., ul. Bruzdowa 60F, 02-991 Warszawa, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Medisfera Spółka z o. o., ul. Bruzdowa 60F, 02-991 Warszawa, informacji handlowej na podany przeze mnie adres e-mail oraz numer telefonu o produktach i usługach oferowanych przez firmę Medisfera Spółka z o. o.

Zapoznałem się z Polityką prywatności na temat zasad przetwarzania danych osobowych i ją akceptuję